Anamnese Jugendliche ab 11 Jahren

Personalien Jugendliche/r

Name

Vorname

Geburtsdatum

E-Mail

Telefon Nr.

Krankenkasse

Krankenkassen Nr.

AHV-Nr. (befindet sich auf der Krankenkassenkarte)

Weitere Angaben

Behandlungsgrund

Allergien (Lebensmittel, Heuschnupfen, Haut)

Familiäre Vorgeschichte, Diagnosen, Allergien

Schule, Klasse, Verlauf

Wie war die Geburt?

spontan

termingerecht

eingeleitet

Zange

Saugglocke

Blasensprung

PDA

Sectio / Kaiserschnitt

Lebensphase 14. - 18. Lebensjahr

Menstruationsbeschwerden

Akne

starke Bauchschmerzen

Schlafstörungen

Gefühlschaos

Leistungsdruck

Allergien

Schulkopfschmerzen

Migräne

Wie verlief die Schwangerschaft? (aus Sicht der Mutter)

Personalien Eltern / Erziehungsberechtigte

Mutter

Vater

Name / Vorname

Telefon Nr.

Unterschrift